注：半角カナは使わないでください。文字化けの原因になります。
旅程
旅行社名
旅行社担当者名
※旅行社からのご紹介でお申し込みされる方はご記入ください。
出発飛行機便名
出発日
帰国飛行機便名
帰国日
宿泊ホテル名
未定（お決まり次第ご連絡下さい）
ピア・リゾート (PiaResort)
ピア・マリン (PiaMarine)
オーロラ (Aurora)
ニッコー (Nikko)
オハナ・ベイビュー (OhanaBayView)
オハナ・オーシャンビュー (OhanaOceanView)
ウェスティン (Westin)
リーフ (Reef)
アウトリガー (Outrigger)
グアム・プラザ (GuamPlaza)
キャピタル (Capital)
ハイアット (Hyatt)
グランド・プラザ (GrandPlaza)
パシフィック・ベイ (PacificBay)
ホリディ・リゾート (HolidayResort)
ガーデン・ヴィラ (GardenVilla)
フィエスタ (Fiesta)
マリオット (Marriott)
ロイヤル・オーキッド (RoyalOrchid)
Ｐ．Ｉ．Ｃ．(PIC)
ヒルトン (Hilton)
ラマダ・スイート (RamadaSuites)
シェラトン (Sheraton)
オンワード (Onward)
サンタフェ (SantaFe)
アルパン (Alupang)
レオパレス (Leopalace)
※該当するホテル名がない場合は、フォーム末尾の「その他」欄にご記入ください。
参加人数
名
代表者
氏 名
性別
男
女
ローマ字
生年月日
年齢
才
※ご氏名を日本語とローマ字（アルファベット）表記の両方ご記入ください。
E-mail
E-mail
(再度入力)
※携帯電話などで受信文字数に制限のあるメールアドレスの場合、返信内容が全て受信できないことがあります。ご注意下さい。
TEL
FAX
昼間連絡先
携帯
会社
その他
郵便番号
住所
※都道府県からご記入下さい。
コース種類
※クリックするとコース選択画面が別ウインドで開きます。
コース名
参加日
から
まで
日間
オプションコース名
※クリックするとコース選択画面が別ウインドで開きます。
参加日
から
まで
日間
ダイバーランク
経験本数
本 最終ダイブ日
（例：オープンウォーター）
※講習の方は必ず下記をご記入下さい。
E-mail
※参加資料が添付ファイルとして受信可能なメールアドレスを入力して下さい。
学科教材の種類
お選び下さい
教材レンタル
教材購入
ｅラーニング
送付先
お選び下さい
上記自宅
その他（住所を以下にご記入ください）
送付先TEL
送付先郵便番号
送付先住所
※都道府県からご記入下さい。
同伴者１
氏 名
性別
男
女
ローマ字
生年月日
年齢
才
※ご氏名を日本語とローマ字（アルファベット）表記の両方ご記入ください。
コース種類
※クリックするとコース選択画面が別ウインドで開きます。
コース名
参加日
から
まで
日間
オプションコース名
※クリックするとコース選択画面が別ウインドで開きます。
参加日
から
まで
日間
ダイバーランク
経験本数
本 最終ダイブ日
（例：オープンウォーター）
※講習の方は必ず下記をご記入下さい。
学科教材の種類
お選び下さい
教材レンタル
教材購入
ｅラーニング
送付先
お選び下さい
代表者と同じ住所
その他（住所を以下にご記入ください）
送付先TEL
送付先郵便番号
送付先住所
※都道府県からご記入下さい。
同伴者２
氏 名
性別
男
女
ローマ字
生年月日
年齢
才
※ご氏名を日本語とローマ字（アルファベット）表記の両方ご記入ください。
コース種類
※クリックするとコース選択画面が別ウインドで開きます。
コース名
参加日
から
まで
日間
オプションコース名
※クリックするとコース選択画面が別ウインドで開きます。
参加日
から
まで
日間
ダイバーランク
経験本数
本 最終ダイブ日
（例：オープンウォーター）
※講習の方は必ず下記をご記入下さい。
学科教材の種類
お選び下さい
教材レンタル
教材購入
ｅラーニング
送付先
お選び下さい
代表者と同じ住所
その他（住所を以下にご記入ください）
送付先TEL
送付先郵便番号
送付先住所
※都道府県からご記入下さい。
同伴者３
氏 名
性別
男
女
ローマ字
生年月日
年齢
才
※ご氏名を日本語とローマ字（アルファベット）表記の両方ご記入ください。
コース種類
※クリックするとコース選択画面が別ウインドで開きます。
コース名
参加日
から
まで
日間
オプションコース名
※クリックするとコース選択画面が別ウインドで開きます。
参加日
から
まで
日間
ダイバーランク
経験本数
本 最終ダイブ日
（例：オープンウォーター）
※講習の方は必ず下記をご記入下さい。
学科教材の種類
お選び下さい
教材レンタル
教材購入
ｅラーニング
送付先
お選び下さい
代表者と同じ住所
その他（住所を以下にご記入ください）
送付先TEL
送付先郵便番号
送付先住所
※都道府県からご記入下さい。
お支払い方法
日本事前振込の場合 お振込先銀行
お選び下さい
三菱東京ＵＦＪ銀行
イーバンク
現地ＵＳドル払いの場合
クレジットカード情報は後でＦＡＸ、または国際電話にて連絡する
カード種類
お選び下さい
ＶＩＳＡ
ＭＡＳＴＥＲ
ＪＣＢ
カード番号
有効期限
カード名義人
※カードに表示されているお名前をそのままアルファベットでご記入ください。
※実際の現地でのお支払い方法は現金、トラベラーズチェック、クレジットカードからお選び頂けます。
現地払いをご希望の場合は、現地でのお支払い方法に関わらず上記の予約フォーム、
もしくは後にＦＡＸ、または国際電話にてクレジットカード情報を必ずご連絡下さい。
尚、ご予約の段階で上記のクレジットカードから決裁することはございません。
その他
その他
※参加人数が５名以上の場合、その他欄に参加者氏名、参加日、コース名を。
また複数のコースにご参加の場合、参加日、コース名をご記入ください。
ご記入内容をお確かめのうえ送信ください
２日以内に確認のメールをお送りいたします
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